Nemocnice platí jako hodinky, ještě před lhůtou splatnosti. To nepamatuju, liboval si před koncem roku jeden dodavatel zdravotnických potřeb. Zuřící koronakrize se paradoxně podepsala na hospodaření nemocnic tak, že nemusely aktuálně řešit žádné problémy s cash flow. Mohly se tedy plně soustředit na nápor nemocných s covidem. Za loňský rok by podle ministerstva zdravotnictví neměla žádná nemocnice skončit v minusu, jak to ale bude letos a v příštích letech a jak pandemie zamává s celým financováním zdravotnického kolosu, bude hodně záležet na vývoji ekonomiky.

Snížené cíle, zrušené stropy a kompenzace

Tváří v tvář pandemii stát nemocnice slušně vyztužil, respektive drží je nad vodou. Na šest měsíců sice vláda loni zrušila povinnost OSVČ platit zdravotní pojištění, do systému ale sama nalila miliardy navíc prostřednictvím platby za státní pojištěnce. Od června ji skokově zvýšila o pět stovek na pojištěnce měsíčně a od letošního ledna o dalších 200 korun. (Za své pojištěnce už tedy stát aktuálně platí 1767 korun měsíčně). Platby státu se tak jen za loňský rok oproti obvyklým zhruba 60 miliardám zvedly o víc než polovinu na 97 miliard.

Toto zvýšení znamenalo jen pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP) na příjmech navíc 12,5 miliardy v roce 2020 a dalších 8,6 miliardy v roce 2021. Propady pojistného stát zároveň mírnil podporou ekonomiky například prostřednictvím programu Antivirus. Pokud by se tak nestalo, při poklesu ekonomiky o šest až osm procent (nakonec loni propad činil podle ministerstva financí 6,1 procenta) by se celý systém veřejného zdravotního pojištění propadl zhruba o 40 miliard oproti plánu a osvobození OSVČ by přidalo dalších minus osm miliard, spočítala VZP.

Vzhledem k tomu, že už při prvním jarním lockdownu nemohly špitály fungovat normálně, protože musely odložit neakutní péči (a totéž se opakovalo na podzim a trvá v podstatě dodnes), vytvořilo v létě ministerstvo zdravotnictví tzv. kompenzační vyhlášku, která mění systém úhrad. Tu museli schválit poslanci. Kompenzační vyhláška zjednodušeně řečeno znamená, že nemocnice dál dostávaly od pojišťoven domluvené zálohy, ale změnily se cíle, kterých musely dosáhnout.

„Kompenzační vyhláška reagovala v létě na jarní vlnu, ale my už jsme tu podzimní vlnu v ní také částečně zohled nili. Aby nemocnice dosáhly na stanovený paušál, stačí jim tedy provést 82 procent výkonů, při větším počtu covidových pacientů jen 79 procent. Ještě před koncem roku 2020 se zdálo, že zvládnou i víc,“ vysvětluje náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová. A všechno, co zvládly nad tento snížený cíl, dostanou ještě zaplacené extra. Vyhláška zároveň stanovila platby za to, že se starají o covidové pacienty. Za takového pacienta na intenzivní péči dostanou nemocnice zhruba 59 tisíc korun za den a přibližně tři tisíce za den na standardních a následných lůžkách.

Nevadí, dosypeme

Bude to ale stačit, aby nemocnice neskončily za minulý rok v minusu? „Snažili jsme se tam dát spravedlivě peníze, aby nikdo nemusel řešit prioritně finance. Jestli to bude stačit, jestli tyto platby dokážou vykompenzovat poklesy výkonů, jestli nemocnice splní snížené produkční cíle, jestli budou stačit peníze na testy, které se platí zvlášť, a další, uvidíme, až se to celé sečte,“ odpovídá náměstkyně Rögnerová. Jak to celé dopadne, bude známo nejdříve ke konci prvního čtvrtletí, kdy budou nemocnice uzavírat loňský rok. I kdyby to ale nestačilo, může ministerstvo zdravotnictví znovu otevřít kompenzační vyhlášku a změnit její parametry, uklidňuje náměstkyně.

Oslovené nemocnice podle předběžných odhadů soudí, že se jim podařilo snížené cíle nastavené kompenzační vyhláškou splnit hlavně díky tomu, že v létě „šturmovaly“ a snažily se dohnat odložené výkony. Někde se jim povedlo snížený limit i překročit, takže by měly dostat za „nadprodukci“ peníze navíc. To je například podle mluvčího Thomayerovy nemocnice v Krči Petra Sulka podmínkou, aby tam pokryli zvýšené náklady na pandemii.

Ředitel největší české nemocnice v Motole Miloslav Ludvík si přesto není jistý, jestli opatření státu budou dostatečná. „Koronakrize pro nás znamená náklady zhruba 320 milionů navíc a to nám úhrady za péči o covidové pacienty nepokryjí ani náhodou,“ podotýká Ludvík. Pořád musí platit zvýšené vstupy jako mzdy nebo náklady na energie, ochranné pomůcky nebo úklid a v kombinaci s výpadky příjmů za zahraniční pacienty (desítky milionů), za parkování (normálně dělají 12 milionů ročně), z hotelu pro doprovod pacientů a výkonů, které by nemocnice uměla uplatnit na pojišťovnách, to prostě nestačí. Motol by se musel dostat na 90 procent původně plánovaných výkonů, aby „to vyšlo“.

Sáhneme do rezerv

Že se celé financování zdravotnictví poprvé po mnoha letech dostane do deficitu, je na rozdíl od toho, jak skončí finanční rok 2020 pro nemocnice, naprosto jisté. A to i přes navýšené platby státu za své pojištěnce. Na základě sumarizovaných dat pojišťoven by měla bilance loňského roku skončit zhruba na minus devíti miliardách. „S tím si ale dokážeme poradit. Růst příjmů z výběru pojistného a plateb státu za své pojištěnce byl v minulých letech vyšší než predikce ministerstva financí. Posledních pět let jsme zažívali silný ekonomický růst, takže se odvody z mezd pozitivně promítaly do výběru pojistného, rostly tedy i rezervy pojišťoven,“ reaguje Rögnerová.

V základním fondu pojišťoven, který se dá využít na péči (jinak ještě existuje například fond prevence, investic a další, které se ale využívají na jiné účely než přímo na péči), je teď přibližně 40miliardový zůstatek. Ministerstvo přitom nepočítá, že vyčerpají všechny rezervy. Vlivem pandemie se tedy bude opakovat scénář z finanční krize, kdy v roce 2009 také měly pojišťovny rezervy podobné jako dnes a díky tomu tehdy dokázaly několik let ustát finanční krizi právě z těchto svých rezerv a vykrývat ekonomický propad až do roku 2013. V tomto roce už nebyly ani rezervy a byl to jediný rok, kdy nemocnice dostaly méně než rok předtím a musely tlumit náklady na péči.

Na tahu bude opět stát

Jestli se třeba už letos nebo příští rok dostaneme do podobné situace, kdy se příjmy a výdaje systému rozjedou hodně doširoka a nebude už z čelo záplatovat, rozhodne samozřejmě vývoj pandemie a to, jak se bude vyvíjet ekonomika. A to se můžeme zatím jen dohadovat. Pojišťovny i ministerstvo zdravotnictví samozřejmě nějaké predikce mají. Bilance ministerstva zdravotnictví ze září loňského roku počítala s tím, že letos by mělo dosáhnout výsledku minus 13,6 miliardy korun (stejná bilance počítala s loňským saldem 21 miliard), aktuální souhrnná bilance pojišťoven je ale optimističtější - pro letošek činí saldo 10,7 miliardy, přičemž loňský rok by měl skončit výsledkem zhruba na úrovni minus devět miliard. Schodky by měly být vykryty z rezerv pojišťoven.

„Pokud by se situace vyvíjela nepříznivě, tedy pokud by nastal propad příjmů z pojistného kvůli nepříznivému vývoji ekonomiky a zároveň bylo vyšší čerpání nákladů na zdravotní služby související s pandemií covidu-19 a případnou realizací,odložené péče‘ z roku 2020, může být deficit výrazně vyšší,“ upozorňuje ale ředitel ekonomického odboru Vojenské zdravotní pojišťovny Pavel Kolář.

Už nyní zároveň nemocnice poukazují na to, že i pro letošek bude třeba vytvořit novou kompenzační vyhlášku. Může se tedy stát, že na tahu bude opět stát. Ten ale zatím s další dotací systému prostřednictvím zvýšení plateb za státní pojištěnce nepočítá. Kromě zvýšených nákladů za covid je ale třeba kalkulovat s „přirozenou“ potřebou vykrývat ceny léků a nových způsobů léčby, které rostou každý rok exponenciálním tempem. „Poté máme jen jednu cestu - redukovat obrovské množství zdravotní péče, která je nadbytečná nebo kterou si potenciální pacient může uhradit za pomoci vhodné formy komerčního pojištění sám. Evergreen posledních 20 let,“ konstatuje ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny Josef Diessl. Díky robustnosti systému se našemu zdravotnictví podařilo koronakrizi zatím ustát se ctí. Na druhé straně tato „robustnost“ systému něco stojí, a zda si ji budeme moci dovolit i v letech příštích v nezměněné podobě, je otázka, kterou stále častěji řeší ředitelé našich pojišťoven i nemocnic.

Konečně digitální zdravotnictví

Pandemie covidu naučila Čechy pracovat s technikou. Zdravotnictví, školství a bankovnictví bývala donedávna konzervativní odvětví se šnečím tempem přijímání nových komunikačních technologií a všeho digitálního. Nejprve novým trendům „podlehly“ banky, které chtě nechtě musejí bojovat o tržní podíly s fintechem, a tak začaly digitalizovat už v době, kdy o koronaviru nebylo ani potuchy. Vzdělávání a zdravotnictví ovšem dál odolávaly až do pandemie. A to, co roky nešlo, najednou jít musí -protože v opačném případě se neučí a neordinuje a v obou případech jsou náklady obětované příležitosti obrovské.

Platí to celosvětově - takže slovutná americká Mayo Clinic přešla z fyzického kontaktu s pacienty v ordinacích na onlinové konzultace, jejich podíl stoupl ze čtyř procent před pandemií na 85 procent. V případě Číny se zdravotní portál největší soukromé pojišťovny Ping An prohýbal pod náporem 1,1 miliardy návštěv ročně, konzultace na dálku se neuvěřitelně rozšířily i v zemích s národní zdravotní službou. Jestliže se říkalo, že elektronickou komerci posunul po růstové křivce covid tak o tři roky dopředu, zrychlení ve „zdravotnictví na dálku“ bylo násobně vyšší. Nouze je jedna věc, permanentní zavádění inovací druhá. Teď už všichni víme, jak moc by se bývalo bylo vyplatilo, kdybychom měli třeba elektronické zdravotní záznamy nebo funkční rezervační systémy na objednání vyšetření. To by pak bylo takové očkování docela jednoduchým cvičením, kdy by lidé přicházeli do ordinací nebo na očkovací místa. Odpor proti eHealth určitě zeslábne, když jsou jeho přednosti tak zřejmé. Vždy ale dostanete jenom to, za co zaplatíte. Budou-li videokonzultace nebo hlídání zdravotního stavu pacientů na dálku prostřednictvím senzorů a chytrých aplikací součástí úhrad, prosadí se i u nás.