Aktuální stav financování českého zdravotnictví poskytuje iluzorní obraz. Někteří zainteresovaní neustále opakují mantru o desítkách miliard korun rezerv na účtech zdravotních pojišťoven, což má být argument k opětovnému navýšení úhrad nad možnosti systému. Jinými slovy, i v letošním roce je celý systém v nerovnováze. Už čtvrtým rokem po sobě pojišťovny vydávají na zdravotní péči více peněz, než kolik do systému plyne. Rozdíl je sanován ze zmíněných rezerv, které se postupně zmenšují. Tato situace je dále neúnosná.

Příčin je několik. Na prvním místě je to postoj určité části zdravotnické veřejnosti. Ta se prvoplánově v rámci takzvaného dohodovacího řízení o úhradách na příslušný rok nedohodne s pojišťovnami a spoléhá na ministerstvo zdravotnictví, které pak rozhodne, bohužel, bez ohledu na skutečné příjmy systému. Tedy navýší úhrady více, než si systém vzhledem k příjmům může dovolit.

Zdání klame. Tento pohled je zkreslený situací VZP, která inkasuje za několik stovek tisíc uprchlíků z Ukrajiny výrazně vyšší příjmy, než kolik činí náklady na péči o jejich zdraví. Přebytek z těchto plateb, především za takzvané státem hrazené pojištěnce, činil v roce 2022 a letos odhadem 3,5 až 4,5 miliardy korun. Tyto peníze zůstaly ve VZP, u které je tím pádem pokles rezerv podstatně pomalejší než u ostatních, takzvaných zaměstnaneckých pojišťoven, které hradí schodky mezi příjmy a výdaji pouze z původních rezerv nedotovaných mimořádným příjmem od státu za ukrajinské pojištěnce. Tato situace ukázala na neudržitelnost současného systému přerozdělování pojistného.

Není tomu tak. Pojišťovny mají fondové hospodaření. Rozhodující pro pohled na tyto případné rezervy je základní fond zdravotní péče a rezervní fond, který musí pojišťovny ze zákona vytvářet. Další fondy, jako provozní, fond prevence a další, nelze zahrnovat do celkových rezerv a nejsou určeny primárně k úhradě zdravotní péče. Tyto rezervy vznikaly řadu let v dobách ekonomické prosperity a nelze je vyčerpat pouze v důsledku nereálně nastavené a ministerstvem zdravotnictví rozhodnuté úhradové vyhlášky. Nejvyšší byly rezervy pojišťoven v roce 2019, a sice 43,1 miliardy korun. Od té doby se v důsledku nerovnováhy systému rozpustilo 24,3 miliardy korun a tato sněhová koule finančních rezerv dál taje před očima.

Vojenská pojišťovna je na tom obdobně jako většina ostatních zaměstnaneckých pojišťoven. Vzhledem k tomu, že vždy patřila a nadále patří do trojice pojišťoven, které hradily za péči svých pojištěnců nejlépe, tedy nejvíce měřeno výší nákladů na jednoho standardizovaného pojištěnce, dochází v posledních dvou letech k vyššímu tlaku na čerpání rezerv a ty se logicky zmenšují. Pokud čtvrtý rok dáváme na zdravotní péči více prostředků, než kolik do systému plyne, musíme dříve nebo později narazit. Zkrátka, hostina už dávno skončila, ale někteří doufají v její pokračování a nechtějí se zvednout od stolu. Pokud vyjdeme ze zdravotně pojistných plánů pro rok 2023, pokrývají příjmy pojišťoven pouze 97,4 procenta výdajů. V rámci celého systému se bavíme o disproporci v řádech miliard, v součtu let jde o desítky miliard.

Od roku 2016 se objem prostředků v celém systému veřejného zdravotního pojištění zdvojnásobil. To je naprosto neuvěřitelné a žádný sektor v oblasti veřejných služeb neměl takovou dynamiku. V systému je dnes kolem 450 miliard korun a já bohužel nemám pocit, že bychom pocítili úměrně tomu odpovídající zlepšení zdravotních služeb. Co se týká dostupnosti, je tomu dokonce naopak. Eskalaci výdajů významně napomohla covidová pandemie a s ní spojené různé vyhlášky kompenzující pokles poskytnuté zdravotní péče. Ten nakonec nebyl tak velký, jak se předpokládalo a také zaplatilo. Pouze u Vojenské zdravotní pojišťovny způsobily tyto kompenzace nárůst výdajů o miliardu korun do nemocnic a o půl miliardy do laboratoří.

Období covidu bylo přímo zákonem předurčené k tomu, aby zvýšené náklady byly financovány z rezervních fondů pojišťoven. Poprvé za dobu existence systému veřejného zdravotního pojištění. Bohužel se ale ukázalo, jak je jejich výše nedostatečná. A jsme opět u toho, že průběžný systém financování musí mít nastaveny dlouhodobé možnosti vytváření rezerv. Zatím však přetrvává přístup „vyčerpejme vše do poslední koruny, on se stát přece ‚nějak‘ postará“.

Nejenom. V rámci kompenzací došlo i na různé bonifikace za péči, která před pandemií neexistovala, jako je plošné očkování, testování. Významnou roli mělo značné finanční navýšení v ohodnocení lůžkové péče u covidového pacienta. To vše v souhrnu znamenalo mimořádné výdaje v řádech miliard, ale miliard, které měly alespoň svůj racionální základ. Logické by bylo, aby se po odeznění mimořádné situace, v tomto případě pandemie, vrátily poměry do mantinelů před pandemií. K tomu ale není vůle. Očekávání některých zástupců zdravotnické veřejnosti jsou naprosto nereálná.

Je jich několik. I notoricky zadlužená lůžková zařízení se po finančních kompenzacích v dobách covidu dostala do černých čísel. Bez ohledu na přebytky v jejich finančních výkazech chtějí zohledňovat inflaci, energetickou krizi a kdovíco ještě. Energie nejsou to, co je nákladově limitující pro zdravotnická zařízení. Opravdovým problémem jsou mzdové náklady. Takto k tomu nelze přistupovat.

Varovná je situace v zařízeních takzvané centrové péče. Centrové léky se vydávají pouze ve specializovaných centrech, která se zaměřují na léčbu zvlášť závažných onemocnění, jako je AIDS, široké spektrum onkologických onemocnění, cystická fibróza či spinální svalová atrofie. Tyto léky jsou často inovativní a velmi drahé a o jejich nasazení pacientovi rozhoduje příslušný indikující lékař specializovaného centra s následným vyjádřením revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Ročně jde o nižší desítky tisíc žádostí, jimž je v drtivé většině vyhověno. Položka plateb za centrové léky se od roku 2015 zvýšila šestinásobně na současných 36 miliard korun. Náklady na ně se tak téměř rovnají nákladům na veškeré ostatní léky vydané na recept. V průměru rostou platby za centrové léky o 21 procent ročně, pro příští rok některé obory žádají o ještě vyšší nárůst. To je neúnosné.

Naprosto zásadní vliv na tuto situaci měla novela příslušných předpisů, která od 1. ledna 2022 nařizuje poskytovatelům této péče účtovat pojišťovnám za maximální cenu. Do té doby bylo účtováno podle skutečných nákladů. Jen pro představu: celkové náklady na tato takzvaná centrová léčiva převyšují v souhrnu celkové náklady na péči účtovanou praktickými lékaři pro dospělé, praktiky pro děti a dorost i ambulantní gynekologickou péčí.

Přesně. Naprosto souhlasím. Banální nemoci a vyšetření si většina z nás zaplatí ze svého. Léčba rakoviny a dalších nákladných onemocnění je mimo naše finanční možnosti. Pokud na tomto bude panovat celospolečenská shoda, získáme dostatečné finanční zdroje. V každém případě nelze pokračovat v dosavadní praxi, kdy dáváme do systému méně, než kolik chceme zpět.

Myslím, že zásadní je, aby v rámci chystané novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, došlo k úpravě mechanismu dohodovacího řízení a změně zmocnění ministerstva zdravotnictví vydávat úhradovou vyhlášku. Jsem si jist, že pokud bude omezena pravomoc ministerstva rozhodovat o úhradové vyhlášce, bude pravděpodobnost shody na cenových ujednáních mezi poskytovateli zdravotní péče a pojišťovnami daleko vyšší, než je tomu nyní.

To se uvidí. Ministr zdravotnictví opakovaně deklaroval, že pokud se v rámci dohodovacího řízení o úhradách dohodnou některé segmenty na navýšení úhrad, pro zbylé segmenty bez dohody navrhne stejnou výši úhrad. V současnosti mají čtyři segmenty pro rok 2024 dohodu o navýšení plateb o pět procent. To odpovídá aktuálním možnostem celého systému. Brzy se tak ukáže, jakou cestou se vydáme.